事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0558238C4718ABE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1919AF48E6CBFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メレートカプセル50mgを払いだすところトラマールカプセル50mgを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA2148ABA16E0A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
体幹に皮疹出現。皮膚科受診し、新しく開始したものはカロナール、ロキソニンであったため、主治医よりカロナール中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CFAF1828C33A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来(処置室)から夜間救急病棟へ入院の患者Aに持参薬検薬指示オーダーあり、病棟看護師は患者本人へ他院処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD3898A713A98CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はターミナル期にあり、吐血や下血があり、食事や内服薬の指示変更が行われていた。現在禁食になっていたが、昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB9700B4C355D8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与(中止だったにも関わらず投与継続)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127ECCEDCB8878E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日前よりバイアスピリン以外の持参薬再開の指示あり、その時はバイアスピリンを除いて、配薬。持参の薬は、5日分し...