事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1FFDB72015823
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3ED1F2405FCCB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬に配薬する薬がジプレキサ錠2.5mg1錠とジプレキサザイディス1錠の計2錠あったが、ジプレキサザイディス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0535EA624033C162
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時開始している本体の点滴(フィジオ、ノボヘパリン、パントール)が15ml/時間だった。12時本体交換時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A043A57C89E7C47
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。1日メイン4本の投与するオーダーがあった。メイン2本目を投与する際にオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE477A5E04199FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、EDPCA投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAEFBEB7F9F71E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が終了したため薬を服用させようと思い薬箱を見ると○月8日分がなかったため○月9日分を飲ませた。通常は看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1193EE3F530471B9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日転棟、ニコランタを分3で内服中の患者。今回入院後も持参薬を除き継続指示があった。本日からシグマート分3で処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13479A49FD5E40CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...