事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE00AAA659EFAFC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からの処方で朝食後にプレドニゾロン5mg1錠が処方されていたが、処方袋が混注室に置いたままであったことから、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0215551386F1DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中のフェントステープの紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D8BFF55C28274CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋担当が血糖測定施行するようになっている。しかし、部屋担当看護師Aは包交に回っており昼12時前であったが血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D19E04B6FA42F8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は分娩部管理の妊婦。前期破水であったが、当日の抗生剤の指示がなかったため、医師に処方依頼をし、ペントシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DBB379AB1606335
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の朝から毎食メトグルコ250mg錠が内服再開になった。内服介助であったため、今日の昼から明日の朝までの内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9598F38F75822E89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月11日から開始となった1日1回朝食後のアルファロールカプセルの残数が1袋多いことが、13日朝の配薬時に発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC536B7270D2CBB35
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日はスライディングスケールB施行。翌日朝からスライディングスケールAに変更との指示があった。朝食前血糖値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD22AD2149A0F44DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、患者Aに挨拶しに行くと朝食摂取し、「この薬はなんだ?」と患者Bのクラビットを指さす。患者Aの内服薬と一緒に...