事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BBB0E046635854
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養注入の為、処方薬を乳鉢にて粉砕中、簡易懸濁可否一覧表の経管投与不可薬のウリンメット配合錠が記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043977D773E30329
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカカプセル4錠を分2の指示箋を4錠×2(朝、夕)にセットし、内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1919AF48E6CBFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メレートカプセル50mgを払いだすところトラマールカプセル50mgを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CFAF1828C33A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来(処置室)から夜間救急病棟へ入院の患者Aに持参薬検薬指示オーダーあり、病棟看護師は患者本人へ他院処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE477A5E04199FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、EDPCA投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAEFBEB7F9F71E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が終了したため薬を服用させようと思い薬箱を見ると○月8日分がなかったため○月9日分を飲ませた。通常は看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD3898A713A98CF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はターミナル期にあり、吐血や下血があり、食事や内服薬の指示変更が行われていた。現在禁食になっていたが、昨日...