事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D53615734D8794A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間で投与する薬剤を計算ミスにより30分以内(正確な時間は不明)で急速投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F319AA42DDB798B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F463C15CAB0020
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月10日、患者入院当日の朝に入退院予約センターから届けられた持参薬の鑑別、入力業務を行った。薬袋、情報紙、お...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4474776C9022484B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D546F460BF1AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ1mgで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H726CE8A5AB5A2234
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者対応中に点滴ルート内が逆血している患者から声を掛けられた。その患者はロセフィン投与中のため、点滴本体(ヴィ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748657325B7693FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白湯を入れた容器に内服薬を入れ、自然溶解していた。他の処置を行っている間に容器が倒れ、内服薬が零れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H974616CD727AE490
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与日間違い。