事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1919AF48E6CBFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メレートカプセル50mgを払いだすところトラマールカプセル50mgを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B635B873EA5DF20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師側で内服薬を管理している患者であり、毎回配薬している。朝の配薬時にクラリスが配薬されてないことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1050E6191ED63980
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/12の10:42「○/6、○/13 付けの定期処方は中止。塩化ナトリウムとマグミットのみ継続とします」と主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130193181E3F048D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13479A49FD5E40CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146F275D7751637E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オムツ交換に訪室した際、点滴バッグから輸液セットが抜けているところを発見。すぐにつながなければならないと思いそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2159515D2D921468
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1回交換のデュロテップパッチが2枚貼付されている。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2222609B3FF870D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝から開始になっていた自己管理のPL顆粒が本人に渡されておらず朝の分が内服されていなかった。本人にお渡しし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234FACA61FE71ABE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
23番の当婦芍薬散と43番の六君子湯を調剤間違えをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B8F056115B47E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸チューブより内服投与中、栄養チューブとシリンジの接続部から内服薬が溢れてしまった。