事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0053E9EE21DF39B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0558238C4718ABE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FFFC295F541C48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目（500ml）を交換し、42ml/ｈ になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118863B53133A1C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に内服するチラージンが夕のところに入っていた。残薬を調べたところ、その日の朝に内服できていないことがわかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B0C5E8CF85FD4EC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を自己管理している患者が、ワーファリンを過剰内服しているのを内服確認の際に発見する。患者は「薬の量が多すぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D089E7CE15CE8FC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示薬無投薬。同日夕よりワーファリン再開（入院前に内服していた量より増量）の指示あり。患者に増量していることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E6B11B17416209F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で院内処方の薬剤を患者に内服。家族が持参薬の朝分を内服させているところを主治医が発見する。重複与薬となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F457157D00F419C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に受け持ち看護師が患者にスターシスを渡した。残り番の看護師が下膳のために訪室するとスターシスを飲もうとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F970ED764D906D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月12日全身麻酔下手術予定患者に○月5日以降バファリン休薬指示を出したが、○月5日、他医院からバファリンを含...
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