事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68CC3471082EFA51
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン1A+ビーフリード輸液1000mlが42ml/Hで左前腕より持続点滴中であった。23時の巡視...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E2F460A01678827
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での入院。内服薬を18時すぎに持参したため看護師にて明後日朝分までカートに詰める。入院翌日、患者よりウラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A525BF53608B0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務の夕食後の配薬をし忘れてしまい次の日の準夜勤務者によって発見された。薬袋が2袋あり1袋の方は配薬してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697F5E07B57BF671
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬入力が多く、画面を最後まで確認したが一番下にあったラックビーの内服を見落としてしまい、昼の内服が未投与と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059372849BAC49EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に夕開始の処方でバイアスピリン1T1xM6日分が処方されていたが、処方の受付を行っておらず、調剤していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CED8E6AA73F7799
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると床頭台にプラビックスが1錠置いてある。いつのものかは不明であるが、床に落ちていたのを患者自身で発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA59D8D8228F18865
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸状態悪化のため再挿管の予定となる。当直医師の口頭指示にてプロポフォールを準備するが、来棟した主治医より卵禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526E1FA496E18F81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎食後カロナールを内服していた。患者のベッドからカロナールが一錠落ちているのが発見された。いつの錠剤かは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AC3B5BD1BA0225
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:00 母に持参薬の有無・昼の内服薬の有無を確認する。 時間薬も含まれていたため、担当医に持参薬を内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8898F9CB17C25207
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
Afに対してアブレーション治療後の患者。退院時の処方でラベプラゾール・ガストーム・プラザキサがあった。TODO...