事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1B4F849C7D2C3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹膜透析の診察時、診察に同席している医師より「ネスプ１２０μ」注射の指示が出た、口答での指示を出した医師と薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E0354B7C71F7427
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始４時間目（２１：１０）に静脈圧アラームが鳴り（圧が３００〜４００）Ｖ針の洗浄を実施したが圧が改善しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA352A7A7BA2D74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師２人で入った。 高Ｎａ透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2BC53B20D000CD7
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAFDABAB4C3A14FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2189C773343349
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントより透析を3回/Wしている患者。本日3時間で除水-1kg（返血含む）の予定であった。2時間後の除水量計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16134D15D5A71632
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内への抗凝固剤の過少投与【血液透析】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ｍｌ)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ｍｌ...
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