事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3DF9877FE564A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。2Lで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEB93FDC68D47A24
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時残薬の確認を行うと1日分不足していることに気づく。前日勤務者に確認したところ深夜勤務者、日勤勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA176EB83992B530A
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左麻痺があり、もともと杖歩行をされていた患者。てんかん発作にて入院をし、本日Ba抜去し、初回のトイレ歩行をされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8E4D3173AE5B23
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝8時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H269825FE5FECDF69
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか?と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F74227B5A6E2A4A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250B98EE7151385A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン(ポンプで投与)の側管より22時分の抗生剤(メロペン)をつないだ。(IVもあったため逆血...