事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E5C941B36C5161
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D63CF6262E5AB54
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静に使用するドルミカムを希釈した注射器にアンプルのシールをはり忘れ使用していた。廃棄の際に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA91A1B864AF9DAE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夜間2時頃より嘔吐3回あり来院,トリアージ後点滴オーダーありと他看護師より情報を得る。患者伝票一覧より採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6603BFE4FD4B3EED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
副腎腫瘍にて、○/18入院・○/22手術を予定した。この際ワーファリンを内服していることを確認したが、服用中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7747A37A0C2C9AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランマーク注射実施場所が、今までは外来注射室であった。 今回も同じだと、当事者も患者も思っており、「場所知って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A8398B0225D391B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
副腎腫瘍にて入院・手術の予定。初診時(=入院申し込み時)、内服薬にワーファリンがあることを確認しているにも関わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB29EEFAAE117D9B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静に使用するドルミカムを希釈した注射器にアンプルのシールをはり忘れ使用していた。廃棄の際に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0828E74D3DF3DF7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「1日1回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAB03C130A1C38EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来院外処方のチョコラAを処方したが、処方を「60日分」でセット登録しており、次回来院日までの処方量を2カ所日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F14C7482B19DEC2
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?200gであったが、+200gで計算してしまい除水を?40...