事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7BB33D67784BCE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、1本目が終了したため2本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H404ABCE620C0FBF2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中よりシリンジポンプを使用しニコランジルを持続投与していた患者。OPE室からの帰室後、ニコランジルに使ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FD5CFE2581340A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パルスオキシメーターのアラームOFF
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC7F088415780573
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時10分ごろ看護師がオートクレーブ2号機を立ち上げようとしたら、すでにオートクレーブ1号機が立ち上がってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2AD0D0B894751A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの開始ボタンの押し忘れによる薬剤未投与