事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF092FB6F77742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146F275D7751637E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オムツ交換に訪室した際、点滴バッグから輸液セットが抜けているところを発見。すぐにつながなければならないと思いそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197ED6DCC799C582
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽退院がきまり、退院の準備をチェックリストに沿って行っていた。 この患者は前日に入院し急遽1泊で退院となる。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD72C240EC9C58D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩中に外泊してしまったことを休憩が終了してから知り、内服薬を渡せていないことが発覚する。14時に服薬するクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22DF535FE1944EF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同種骨髄移植の前処置中の患者。食事摂取が充分でないため高カロリー輸液が投与されており血糖3検の測定、指示に従い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250B98EE7151385A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン(ポンプで投与)の側管より22時分の抗生剤(メロペン)をつないだ。(IVもあったため逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H269825FE5FECDF69
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか?と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0215551386F1DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中のフェントステープの紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3953446EC99A65C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
適応障害の治療目的で入院中の患者。○月17日より、昼・夕食後にサアミオン錠5mgが各一錠ずつ追加の指示があり。...