事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D6435883101D4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD6B04E3A268F86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にて膀胱腫瘍のTUR?BTからの手術より帰室。 術後にテラルビシン・注射用水の膀胱注入の指示あり。 点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F319AA42DDB798B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D68B73604BA33F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に内服している薬(ウルソ)を昼食後に配薬し忘れてしまった。次勤務者が配薬時に昼食後分の配薬忘れを発見。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41577BBFE052144D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認の際、昨日の夕食後、眠前薬の飲み忘れを発見した。患者は「飲みましたよ、飲んでますよ。」と話すが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435C4155A8C0AC3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に大建中湯を毎食前2パック内服の指示が出ていた。患者に内服できているか確認したところ、2パック内服ではなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FCCB42FF63E1D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深部腹式帝王切開手術後1日目の患者で、点滴(維持液)1日4本有。○月23日午前5時〜○月24日午前5時迄の24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D44FDDCB887DF5E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
幻覚妄想状態で入院中の患者で、食後に看護師が与薬して内服確認を行っている。他院にて2ヶ月前に胆嚢摘出しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51F3A6DD74930002
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
B管理にて内服管理中であった。ワーファリン錠1mg3錠夕食後3日間の処方であり、3日目の内服日であった。薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C0BF1AF69E83C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを朝後4錠内服する指示であったが、1錠しか内服しなかった。 日勤の看護師が気付き、その後主治医に確...