事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AC062A12E05341
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2D6131E9CC1429
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE073A362E8B091
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前に他科から転入。救急部医師での点滴のオーダが残っているまま、脳外科の主治医からの点滴もオーダされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F348CB0CCCAFD51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入中止の指示は確認したがインスリン固定打ちの指示は見落とした。血糖測定をおこない高血糖であることを確認し従来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18253C0FB92228CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30時に点滴を準備した。1時にダブルチェックしようとフリーに声をかけると、フリーよりダブルチェックは済んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C48A19F6E967BCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当ＮＳが休憩明けに、点滴を更新したＮＳより申し送り受け、ヒューマリンの過剰投与に気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C4E1D93A06735AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該日リーダー業務であったため，潰瘍の状態が悪化していたことで，薬が変更となることを受け，当該患者の内服指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A7929361C19A55
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右被殻出血で入院の患者。糖尿病があり、血糖測定、インスリン固定打ちとスライディングスケールで対応であった。 ア...
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