事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D95F06937C3408
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FA3846605CF887
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンを注射していたが、食事配膳の際ナースコールなどの対応をしており配膳待ち患者一覧表を確認するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F2645747F9746F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オムツ交換時他看護師にて内服薬2錠落ちているところを発見。患者は「昨日の夕方に落ちた」とのこと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096BDE9398A4C1C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期ホクナリンテープをNs管理で１日/回貼用していたが、透析のため内服指示書をファイルよりはずしていたため確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FE0A704874AE3B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8904595F57757
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナース管理であった患者の夕食後の内服を夜勤の際にダブルチェックをしてもらった。17時30分ごろ、日勤の看護師か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8D497212355982
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありボグリボース昼前、グリメピリド朝食後服用していたが前日に指示あるまで中止となる。当該日昼食よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D13EA89FBBFFAE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理している患者。6日昼食後の内服薬が残っていることを7日の日勤帯で発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130D55774251AA99
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:30食前のボグリボースを服用していないことに下膳を行ったスタッフが見つけ報告あり。他の内服薬はすでに服用済...
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