事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B13915C40CA6F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフルカリック２号輸液を約４０ｍｌ／Ｈで施行中であった。６：３０輸液が約３００ｍｌ残っていたが、７：３０訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FFFC295F541C48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目（500ml）を交換し、42ml/ｈ になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19145964F370DEA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に追加の点滴を交換した。その後他患者の点滴を交換し、申し送り後、１時に訪室すると点滴が１６０ｍｌ急速落下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E4FAD0A0D6BFDD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A型ポンプで持続点滴６０滴で実施されていた。１９時にPDAで確認、認証行う。流量の変更がされていないことが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407A01C000C3DFD2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン化の患者に対して注射箋上1ml/hで施行するよう記載されていたが、前日夜勤者より1.3ml/hで施行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DF73ADFCC73A2DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、訪室すると6時間で滴下する予定の輸液が１．５時間で終了していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B9620C5195DA2B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時にPDAで点滴の指示の確認をおこない、指示はイノバン1ml/hrであったが、実際はイノバン2ml/hrで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1CADF979E2825F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血、水頭症でスパイナルドレーン留置中の患者。補液のために末梢点滴留置中であり、60ｍｌ/時で点滴施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F353A82BE9FF888
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より疼痛の訴えあり。指示簿を確認したところ、ロピオン１A＋生食50mlの指示があり。側管からだと思い込んだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CC3471082EFA51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン１Ａ＋ビーフリード輸液１０００ｍｌが４２ｍｌ／Ｈで左前腕より持続点滴中であった。２３時の巡視...
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