事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0B8097D3C1C08E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で、9時に交換する点滴を用意し、ダブルチェックしたが、交換前に点滴内にインスリンを注入していなかった。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEE164A4614F49DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリンキットを準備時にブルチェックを行った後、開通するのを忘れてしまった。そのままルートを繋げてしまい、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC40BF9200DA4478D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時施行予定の抗菌剤準備の際、夜勤リーダーである当事者が薬剤混注作業を20時ころから開始した。チームスタッフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF42CB79A3374584
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
摂食不良の患者に点滴の指示あり。ビーフリード500ml+ヒューマリンR4単位施行。点滴終了後他の看護師よりビー...