事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24285A845EE85D8B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴を行っていた。側管から輸液の追加オーダが出ており、届き次第実施するよう主治医から指示が出ていたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373D0AA35A16D1AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
中により内服を行っている患者。 朝、日勤者がない副確認を行った際、前日夕分のランソプラゾールが残っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AF09D30E5A7AEE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、訪室したところ、ベッドサイドに内服薬が残っていた。本人にいつのものか聞くと、前日の昼食後の薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FBC928F116F9A81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダーからの申し送りでベンザリンの処方が始まったことを夜勤スタッフが申し受けるが、定期薬で内服されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EEFB517A7A8B357
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食介助を看護助手がしてくれていたので、薬袋の用法・用量をひとつひとつ確認しながら、薬を出し3袋内服薬を依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6560B0AA8DD4ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中にてデキスター3検している患者(スケールあり) 昼食前デキスターにて210mg/dlだった。指示簿にてス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAFE7A73286F21B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エブトール錠を、昼に経管チューブから与薬予定であったが与薬準備で、防湿袋から取り出しセットするのが抜けて、無投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD50C50EB87533749
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月17日与薬チェック時Naclが中止になっているのに気がついた。カルテを見ると○月12日よりNacl中止しア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBDFD776414410DC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の時間薬を外泊時に持参させなかった。