事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005126F4A766D48A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7CB51A378B27F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃 混注室にて取りそろえ作業を実施していた。14時からのオータ゛ーの点滴を10時からのものだと思い、取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA569E3091724CF3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
頓服薬が3日分外来処方された。担当看護師に薬の処理を依頼し、薬の処理方法を最後まで確認していなかった。担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD20DA12EED3A9011
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌に対し胸腔鏡・腹腔鏡下食道亜全摘術施行後、食事開始となったが誤嚥性肺炎を起こし、輸液管理を行っていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD37FD65EB6557FD4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に投与予定の抗生剤を9時に投与した。投与後に処方箋を確認して時間間違いをしていることに気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3F49C12C85C8F3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前日日勤担当者が手術持参分の点滴を準備した。術当日の深夜勤務帯で深夜勤務者が一度手術物品の確認をおこなった。...