事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386CE2B964C91835
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はジスロマック点滴500mg 1Vのところ注射用水4.8mLで溶解し、生食500mLに混注するが、注射用水...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9636AA0D808EE3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟担当薬剤師より連絡があり、当患者の緊急処方を解除してあるため、処方箋の処理と該当薬の処理を依頼された。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ECF13C91CA87709
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が投与前に気付き、実施されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E452C4AA71A18A6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日処方された抗生剤を病棟に上げてもらうよう13:30頃に電話連絡したが、15:00になっても薬剤が届かず。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59301F6116312998
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウインタミン500mgの処方に対して、調剤されたものを疑義照会せず、鑑査を行ない払い出した。本来は、ウインタミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B12FACF85B3549E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルミ遮光袋に入れて調剤する薬剤カバサール錠をアルミ遮光袋に入れずに調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA439EE217734AB52
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル(0.5mg)を24時間持続投与中の患児を担当した。15時頃にフェンタニルを更新予定であったため1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC035616AB1144B0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の退院処方 ティーエスワン配合顆粒T 20mgのところ、カプセルを調剤してしまった。病棟にリニア搬送し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD55333D7F54AE9F5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の定時注射でエポジン中シリンジ国際単位0.5mLが冷所に入っておらず、個別セットの中に入っていたとの連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB7F8BF7C3F6AF37
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に病棟から、ナウゼリンOD錠10mg3錠頓服の処方が出たので至急で取りに行きたいと看護師より電話があ...