事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB641AB2406B95B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝10時、ビーフリード500ml+アピドラ4単位点注を60ml/Hで約2時間微量点滴セットにて点滴施行した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E252AD1E9FB760
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
VAC療法交換時、皮膚にフィルムを貼らずに直接スポンジを置いて圧をかけたので、浸出液による皮膚創傷を作ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED82423B8F24686
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科による尿管結石粉砕術術の準備時、泌尿器科軟性鏡(新)の滅菌方法の違いに気付いた。滅菌パックと滅菌布の2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97031CB9BEB8BD02
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時40分に輸液ポンプが40/Hになっていることを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99023907FB7F8DA9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP後患者入室の部屋の準備のため呼吸器のセッティングを行った。呼吸器の使用前点検を行う前に点検の用紙にチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA257584B127DB640
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室時ベット移動後、呼吸器につなげるがリークあり換気出来ず、すぐ医師にて加圧呼吸に戻す。 医師が温度センサーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB52DFA38AE7A153
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎で手術を行うため、手術室に独歩で入室をした。バイタルサインの測定後、硬膜外麻酔を挿入するためベッド上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F7E8EF0942CB22
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間歇的空気圧迫装置の装着遅れ。