事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A10718B28899ED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査からHCUに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB0ADB19924AB3F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は産科DICにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BD9030B2339AF4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コアテックが2mL/H、イノバンが2mL/H、ハンプが1mL/Hで投与中であった。18時にトータルをした際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A99BD10F17DF421
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51A4CAF1F9520A8D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドリルチャックの使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73977AB1932637B4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の患児であり、日勤帯との勤務交代時に呼吸器設定の読み合わせを行い、正しい設定であることを2人確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FF569E7F6B9BF31
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時頃 NO再開。 深夜の始業時チェック時、NO流れておらず、NOボンベの元栓が閉まっているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99D2A071558A2A6D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
28週1日、N-CPAPを装着している患児である。19時の際は、口元温度39.9度であったが、22時のバイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADA76502A8CBB705
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの薬剤を交換後、夜間帯の看護師に申し送る。朝6時のチェック時にシリンジポンプの残量が、昨日の21...