事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2895C7C266411EE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475DA7CE3D483D1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DBD2627ED1E2379
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トラキマスクで酸素投与中患者。spo2 92%キープ、酸素3L→6L、適宜up,down可、off不可の指示。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3DF9877FE564A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。2Lで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FF48B471B780192
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6CDD274DFABEF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸にて持続吸引中の患者が朝起床するとHAMAの電源が落ちていることを発見し、訪室した看護師が報告を受ける。以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3DABA4E7F8AE317
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA89757670BBCE3A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左胸腔ドレーンの低圧持続吸引器の設定間違い。勤務最初、低圧持続吸引器の設定が?10cmH20であることを前勤務...