事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD6B04E3A268F86
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯にて膀胱腫瘍のＴＵＲ?ＢＴからの手術より帰室。 術後にテラルビシン・注射用水の膀胱注入の指示あり。 点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3173B6E9DA8EA49C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン＋ブドウ糖5％20ｍｌの指示があったが、必要なブドウ糖5％20ｍｌがなく、開始時に使用する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435C4155A8C0AC3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に大建中湯を毎食前２パック内服の指示が出ていた。患者に内服できているか確認したところ、２パック内服ではなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF34EA9CFE9B4C1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方は内容変更がなければ、退院処方と定期処方分を合わせて、退院時に手渡すことになっているが、当日定期処方分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A4E73878A2403F6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から内服薬は、「糖尿病の薬だけ」と言われ、おくすり手帳は持参していなかった。カルテで、バイアスピリンの情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACA8E56B2B6B5827
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴が速く終わってしまった 患者Aの点滴が（500ｍｌ）×2本キープでいっていた。 側管よりFOYが20ｍｌ/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB75BCB2460F2ECBC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、昼の注入薬の投与を忘れており、16時に発覚した。夜勤者がカート内に残っていることに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3CB3C4E7170A896
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ管理で内服していた。前日の夕より、ワーファリンが新たに開始となった。看護師が夕食後のみの内服であることを説明...
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