事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE073A362E8B091
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前に他科から転入。救急部医師での点滴のオーダが残っているまま、脳外科の主治医からの点滴もオーダされていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BBEC87B315C10C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右深部静脈血栓で日勤帯入院で外出し、帰院後点滴開始となった患者。ヘパリン1万単位+5％グルコース14ml1.2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18253C0FB92228CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：30時に点滴を準備した。1時にダブルチェックしようとフリーに声をかけると、フリーよりダブルチェックは済んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H250B98EE7151385A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PVラインのハルトマン（ポンプで投与）の側管より22時分の抗生剤（メロペン）をつないだ。（ＩＶもあったため逆血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C2F64C20F6EF578
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴を交換するために訪室すると、投与中の生理食塩掖５００ｍｌが全量投与しており、血液がシュアプラグの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7732BC94A16D3C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はラシックス1A×2（朝・夕）ルートの指示があった。看護師は朝のラシックスのルートがあるのに気づかず実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40E42CE578EFDBBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクテック内に硫酸Ｍg1A混注の指示（コメント欄にラクテック1本目へと記載あり。）であったが点滴準備時、Ｗチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44BD08448303827A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の81歳男性、腰椎圧迫骨折の患者。透析開始2時間半過ぎ、腰痛強くなってきたので体位交換して欲しいと訴えあ...
▲
page
top