事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005126F4A766D48A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054B046C84551DFE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C343731B65963BF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDC652AE49132A2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7CB51A378B27F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃 混注室にて取りそろえ作業を実施していた。14時からのオータ゛ーの点滴を10時からのものだと思い、取りそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166DBD43277CC090
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A1F62362024B4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
試験外泊を行う患者の外泊分の与薬準備を、深夜のスタッフが準備。それにきづかかず日勤担当の看護師も内服準備し、午...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B43243AC99699AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石にて入院中、内服Ns管理の患者。その患者は昼食前にムコスタ・大建中湯を、食後にリーバクトとウルソ3錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F071712F772D523
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該日から「ノボラピット30ミックスを朝14単位・夕12単位」を投与している患者に対し、前日までの指示であった...
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