事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BD393F51F4209EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4474776C9022484B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6908D79AAB854AA0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当初は救急科であったが、精神科に主科が変更となった。そのときに抗パーキンソン薬のマドパーは神経内科で処方さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E2202939B1871EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の未投薬(ワソラン40mg・ハーフジゴキシン0.125mg)を,準夜の担当看護師が発見する。 現在配薬カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EEFB517A7A8B357
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食介助を看護助手がしてくれていたので、薬袋の用法・用量をひとつひとつ確認しながら、薬を出し3袋内服薬を依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0C77A25673CFE62
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方日勤帯に看護記録をすると共に内服薬の実施確認をしていた。内服していない薬があることに気がつく。朝の内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A525BF53608B0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務の夕食後の配薬をし忘れてしまい次の日の準夜勤務者によって発見された。薬袋が2袋あり1袋の方は配薬してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD154D0385B2527EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から持参薬を依頼する際に、別の患者のID番号と当該患者の氏名を記載していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF59BA13F5C51A7F4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同室者の夕食介助をしている途中、別病室の患者の徘徊センサーが頻回に鳴りその都度確認に行くを繰り返しながら、食事...