事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB641AB2406B95B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝10時、ビーフリード500ｍｌ+アピドラ4単位点注を60ml/Hで約2時間微量点滴セットにて点滴施行した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8B742C13E4F489
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（１）午前９時４分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ＩＣＤ挿入患者であり、ＣＴ撮影時、放射線技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E252AD1E9FB760
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＶＡＣ療法交換時、皮膚にフィルムを貼らずに直接スポンジを置いて圧をかけたので、浸出液による皮膚創傷を作ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BB33D67784BCE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、グリセオール200mlを2本投与指示あり、１本目が終了したため２本目にルートをつなぎかえたが、ルートた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB0ADB19924AB3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は産科ＤＩＣにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2895C7C266411EE4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D34B5EFD5AB305C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリニカルパスに沿って、心電図モニター不要、安静度が病院内フリーとの指示が自動的に指示として送られてきた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B013C715277018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時40分ICU入室。 入室時にNO残量確認できず。 21時頃、NO残量チェックすると、ほぼ残量0となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38BD9030B2339AF4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアテックが２ｍＬ／Ｈ、イノバンが２ｍＬ／Ｈ、ハンプが１ｍＬ／Ｈで投与中であった。１８時にトータルをした際に、...
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