事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005126F4A766D48A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日逆流性食道炎と診断され、本日12時に生食+タケプロンを側管から落とすように点滴がオーダーされていた。点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D95F06937C3408
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054B046C84551DFE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AC062A12E05341
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D2A09F0485100A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量１５０ｍｌとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A103D66B143C27F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食の配膳が一人残ったままで配膳車を降ろした。給食の人が一人分残っていると電話があり、配膳し忘れていたことがわ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8904595F57757
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナース管理であった患者の夕食後の内服を夜勤の際にダブルチェックをしてもらった。17時30分ごろ、日勤の看護師か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119F35DC17E1FB3F
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
基礎体重より下回りで入室されてたことに気付かず本来透析前体重よりDWを引き除水計算すべきところDWから透析前体...
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