事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA6A1372C8785CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方で抗血栓薬は中止する指示であったが、処方した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1878516A6C1CE14A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD(100)1錠/朝夕食後 2日分の処方のところ、1日分のみ(0.5錠 2包)調剤し、気づかず病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234FACA61FE71ABE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
23番の当婦芍薬散と43番の六君子湯を調剤間違えをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H292E08D329F36FE0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20%ブドウ糖溶液20mlのところを、50%ブドウ糖溶液20mlであることに気付かず調剤を行った。監査も間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386CE2B964C91835
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はジスロマック点滴500mg 1Vのところ注射用水4.8mLで溶解し、生食500mLに混注するが、注射用水...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B9636AA0D808EE3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟担当薬剤師より連絡があり、当患者の緊急処方を解除してあるため、処方箋の処理と該当薬の処理を依頼された。当日...