事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5B180240A9FEE5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43515EE364DE5E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時レスピレーターの加湿器のワッサーが残1/3になっているのを確認。翌日３時巡視時、訪室すると加湿器ワッサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A623A8D6AC55230
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者（濃度計なし） 始業時チェック時、NOボンベ残量３MPaあり。10時20分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF8E4D3173AE5B23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝８時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB962C00C3DB25651
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
業者持ち込み器械（滅菌済み）のケースの中に、髪の毛が混入していた。患者へ直接使用する前に医師が発見し、再洗浄・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF0662C95D5AFAD0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に器械が必要となり外回り看護師に器械を出してもらった。器械出し看護師はふたを開けメーヨ台に置き、器械を組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6AD2CFFB5CE3F46
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レーザー治療機の配線セッティングをした。本来使用機器の電源が入るか確認すべきだったがレ?ザー治療機の確認を忘れ...
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