事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B180240A9FEE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8E4D3173AE5B23
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝8時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB24247C970A2754D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は病棟から主治医の指示の抗生剤セファメジン0.5gと生食100mlを持参し、手術室で使用。電子カルテで照...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8409FA5C35A876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側口底部蜂窩織炎に対し、救命救急センターへ搬送後、治療継続のために一般病棟へ転棟となった。 糖尿病の既往があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A623A8D6AC55230
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO30ml/mimにて投与患者(濃度計なし) 始業時チェック時、NOボンベ残量3MPaあり。10時20分ごろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C7932E2F93EEEF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53434C66C09D323D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体部癌に対し摘出術施行した患者に投与するレミナロン100mg3瓶+大塚生食250mlを混注使用としたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC07F24F8A880D34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤による過鎮静