事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892F7A18F3D9B16
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置時に使用するケタラール処方あり。 処置数分前に他看護師にケタラールを静注するように依頼。静注した後、主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B635B873EA5DF20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師側で内服薬を管理している患者であり、毎回配薬している。朝の配薬時にクラリスが配薬されてないことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA060C6B08A9B5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換(看護師2名で)を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13479A49FD5E40CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E1213516C48739
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ある日の朝、夜勤看護師はトロミ粉が入ったコップがオーバーテーブルの上に置かれていたことに気づかず食事をオーバー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BAB8B8F757302AE
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ウェルニッケ脳症で入院2日目、アルコール離脱症状が出始めていた。床上で立ち上がる等の不穏行動あったため、0時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52DFC505D46E5B5D
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食摂取時の誤嚥による窒息。食堂にて食事自力摂取していたが、むせが頻回にあるため、病室に戻り吸引開始した。食残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5744AF7E122D710E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に貼付薬イクセロンパッチ4.5mgがあったが、患者と家族が不在でありそのまま申し送りをするのを忘れ、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807893D4592A1950
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロスタンディンの注射がなくなるため、追加を準備した。点滴追加後(時間2ccのところ0.7cc入っていた)、他...