事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C83C030C7AB93C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター上、HR130台Afと70台SRを繰り返しており、内服調整中。体外式ペースメーカーにてVVI50/15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BDB1BB404D053D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2928281DC2F956D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用していた呼吸器の酸素更正不良のため新しい呼吸器に変えたが、またすぐにフローの更正が出来ず、新しい呼吸器に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEE5A7910ED2F8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野で使用したブーツ付きムッシュが一旦直接介助看護師にかえされた際、２個揃っていることを確認し、直後に同じもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EED86568056331D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
補助人工心臓用血液ポンプに亀裂と思われる箇所が確認されたため緊急ポンプ交換を実施。早期に発見できたため緊急のポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6763DC1B9CA8A288
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅れMIの患者。カテ室日中に出棟し、NPPV装着・IABP、S-Gカテーテル挿入し、18時45分頃帰室される。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B473AAAFAA0E18E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASO当日の帰室後から約3時間患者Aのモニターが一時退室になったままだった。 ASO施行され、15:30に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76EC7EB9C07DD508
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、腹壁にリーナルをかけたときに鉤の接続部が外れた（破損した）。執刀医が速やかに破損器材を回収し、目視で破...
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