事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01869DFE0D4A2AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FC5AC4B3CBE5B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞・Afブラディーに対しての一時的ペーシングを行っている患者。 尿量200ml/6H以下でラシックス0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043977D773E30329
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカカプセル4錠を分2の指示箋を4錠×2(朝、夕)にセットし、内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8AF6AFF6AE170
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20分過ぎに患者本人より、点滴はまだですか?とナースコール有り。抗生剤の点滴実施していないことにそこで気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0500697E37E0B1AE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全あり、透析中の患者。アダラートCR20mgを朝食後2錠、夕食後1錠内服しているが、数量確認が確実にできて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0504AD7AD165D7DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、夕食後の内服薬のうち、1種類与薬し忘れていた。実施入力画面にて、与薬するべき内服薬が黄色のマスになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E28EE73E229EB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後フォローカテーテル検査目的にて入院中の患者。内服は自己にて管理していた。 実施入力上、テグレトールは本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B3193609A7489D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092D09FE38CC1E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼に降圧剤2種を内服している患者。日勤看護師が昼の降圧剤の残数が多いことと、3日前の昼の処方欄がチェックされて...