事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA678BC6E8CB4EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT出し準備の際、患者の体の下から抗糖尿病薬が発見された。 患者は朝、夕で内服しており、シーツが汚れていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AC3B5BD1BA0225
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:00 母に持参薬の有無・昼の内服薬の有無を確認する。 時間薬も含まれていたため、担当医に持参薬を内服して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1DE397C7A931F21
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前2時頃、ナースコールあり訪室するとDOBラインのルート(X-1 とX-1)の接続部が外れている。 患者に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3F06B5DA0DA3F1F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
HAR、AVR、CABG後の患者。透析療法受けている。非透析日にメインテートとハーフジゴキシン内服している。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H333FB467F104E5D2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン・リピトールが朝の内服であったが未投与となっており、次の勤務者から報告を受けた。指示コメントには...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC01F706C8C0EE8B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
HAR後の患者。内服自己管理の患者。ワーファリン内服中であったが、○日分のワーファリンを本人に渡しておらず、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBC1009D8E3685A3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG目的のため、入院される。その際はモニタ装着されていない状態。 翌日CAG施行したため、モニタ確保し装着す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA992E28165F2DADC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全入院の患者。内服看護師管理中であり、朝より内服切れていたため処方依頼する。 ラシックス内服コントロール中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2947227BC2BEC883
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者で、元々飲まれていた朝の内服を投与し忘れる。17時頃次勤務者により、発見される。担当医報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84FF8E356AD81EBF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長日勤帯で受け持った患児A 日勤帯の最終で大部屋からPIMSの使える病室の4ベッドへ移動。元々その場所にいてた...