事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103AFEDAAB821B98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔でレーザー治療を施行中（予定範囲の約2/3施行後）に装置が故障し、レーザーを行うべき部位にレーザー治療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195A1631C70C265B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の輸液あり更新時間過ぎており17時前に訪室、ちょうど終了しておりラクッテクGへ更新した。 その後、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CD0D801AE37A2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のデスモプレシン0.05ml点鼻を投与忘れ、14時尿量チェック時尿量が多く、点鼻を投与忘れたことに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5228949DC5792F3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMにてBSコントロール目的に入院された患者。入院当日内服自己管理可能か判断するための内服薬セットできており内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694000CC8A00BABD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心カテ後に術後輸液の指示を口頭で受けた。医師は「CABG後でワーファリンを内服しているため、ヘパリン再開」と口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１6名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し８名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCCB6A3EBED4188
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11023E23C535735D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【今期のテーマ：血液凝固阻止剤投与下での観血的医療行為に関連したヒヤリハット】 慢性心不全により精査加療目的で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2A0CB46CEFAA3A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂｉｐｈａｓｉｃ使用中の呼吸器設定に、医師指示と実際の相違があった。吸気時間０．４の指示であったが実際は０．３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0558238C4718ABE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
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