事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E2F460A01678827
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯での入院。内服薬を18時すぎに持参したため看護師にて明後日朝分までカートに詰める。入院翌日、患者よりウラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H792497D7ADBF3000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務中、就前にフランドルテープを貼り換える患者がいることに気付かず、翌日の日勤で貼り換えがされていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8A525BF53608B0D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務の夕食後の配薬をし忘れてしまい次の日の準夜勤務者によって発見された。薬袋が2袋あり1袋の方は配薬してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6486D79CB26B36A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方のため、内服カートはすべて薬局に下りていた。昼食前に昼分の内服カートがないことに気がつく。2人の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51246B0E69679064
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
患者のBAL検査の有核細胞数を計算盤にてカウントした際に計算盤の換算(1/3にする)は実施したが、その後単位換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H733595B7832FB295
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬を確認しようとした時、前日の昼分の場所に前日の夕分が残っていた。夕分内服薬をチェックする際誤って昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166DBD43277CC090
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC035616AB1144B0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の退院処方 ティーエスワン配合顆粒T 20mgのところ、カプセルを調剤してしまった。病棟にリニア搬送し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A75B2193FD1E935
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の薬袋が6つあり,そのうちの1つ追加分のワイパックスを配り忘れた。ダブルチェックの際に発覚し配薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BD393F51F4209EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...