事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0431E95F334A7B3D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092D09FE38CC1E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼に降圧剤2種を内服している患者。日勤看護師が昼の降圧剤の残数が多いことと、3日前の昼の処方欄がチェックされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29084F9E18B8518C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日前に右F-Pバイパス施行。内服看護師管理の患者。当該日の夕食後内服のアロリン(アロプリノール)を内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3429654FC28EF722
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3710C61088FF5135
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がん手術予定で手術の前日に入院された患者の持参薬にバイアスピリンがあった。担当看護師が患者本人に確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E5C941B36C5161
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
かぜ(クループ)の投薬で風邪ぐすりの用量を8kgの子に18kg相当の計算で処方してしまった. 院外薬局から「前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A91EE60B3E9D316
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日曜日直中、一人調剤監査をしていた。退院患者の処方で、ロキソニン・ムコスタの処方で、ムコスタ調剤忘れ、代わりに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76605D50E08EAAD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H827BB21DFA8DC9B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院。入院後、自尿なく導尿するが尿出ずその後50mL自尿あったが状態をDrへ報告する。その際、Drから...