事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A8AF6AFF6AE170
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20分過ぎに患者本人より、点滴はまだですか?とナースコール有り。抗生剤の点滴実施していないことにそこで気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E39C2DE05034B5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯ラウンド時SAT96〜97%とれており、患者本人も安静呼吸で入眠していた。酸素が正しい流量であることは確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1806DE449D6AAE59
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日9時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E2BC0F5199A90A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門科手術後1日目の患者。その日から自己管理にするため朝に薬の作用、飲み方の説明をし患者に内服薬を渡した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386CE2B964C91835
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来はジスロマック点滴500mg 1Vのところ注射用水4.8mLで溶解し、生食500mLに混注するが、注射用水...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D14690DA470C6B9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00頃 妻が食事に付き添ってくれていたため、夕食後の内服薬を妻に渡した。妻より内服薬が多いのではないかと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4776EDD95E4AFF81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AR/MRにて入院中。薬が自己管理であった。8日前よりハーフジゴキシンの内服が中止となっていた。6日前付けの定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF73ADFCC73A2DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、訪室すると6時間で滴下する予定の輸液が1.5時間で終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52BE532687E09B94
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人で1日分の内服薬を分薬して看護師が確認して内服していた患者。眠前にすでに眠っていたが眠前薬を内服してい...