事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034B9E894F5E4654
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E1B09B69F3CF74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にペンタサ500mgのところ250mgを取り揃えた。検薬者も気づかずに患者へ渡した。まもなく患者からいつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058C72F8F6BC3875
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に服用指示の内服薬を服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892F7A18F3D9B16
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置時に使用するケタラール処方あり。 処置数分前に他看護師にケタラールを静注するように依頼。静注した後、主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85450170B3BBF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー(600)4T/1日2回朝夕食後(他の薬は省略)7日分の臨時処方において、1包が3錠、隣の1包が1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F14C7482B19DEC2
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?200gであったが、+200gで計算してしまい除水を?40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17958FD571DAD593
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬の準備をしている際に、指示薬(ドグマチール)と別の内服薬(ドラール)が薬袋に入っていた。本日からの内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222E7508512154E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人からいつもより薬を多く飲んだ気がするとの話があり、空袋を確認すると朝のトラムセット2T内服のところ4T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2356EE694956E0C4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
サレドカプセルが処方されている患者に対し、 (1)処方量と残薬とを併せて交付量7Cのところを6Cで調剤、交付し...