事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
706件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D95F06937C3408
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01631F93486B254D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３ＡＧを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01869DFE0D4A2AB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3日に1度、フルイトラン内服中の患者。本日投与する予定だったが、投与予定日前日に投与してしまう。本日分は中止し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020397C4BA6ACA44
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ぺルサンチンＬ（150ｍｇ）内服中止し、その次の日からヘパリン点滴開始した。ヘパリン点滴開始した日に、薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A6130AC31CCE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027B08E0CED7B706
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1FFDB72015823
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A647C5DCC24780
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬：オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
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