事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98FEB27F5BFC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BD393F51F4209EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてハーセプチンとアバスチンを投与している患者。 混注OKの電話の後、混注を開始。 ハーセプチンを溶解液で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59EEDD5B6FE3A2F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKDで透析中の患者。内服のブロプレスが透析日には昼、非透析日には朝処方となっており当日は実施欄に反映されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H603DE1AEE95C129A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A・患者Bに用意した向精神病薬の未実施薬品の返却が遅くなった。実施日は返品予定日の3日前で、未実施薬品の返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FCC2DD871B98421
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
健診センターにて、教職員のワクチンの集団接種を行った。 事務員より「次は水痘と風疹です」と声がかかり、ワクチン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8086B8B07969987A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85D01B2B751414E9
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来に核医学検査の予約の患者より、ぎっくり腰になったので予約キャンセルしたいとの電話あり。放射線科への連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8898F9CB17C25207
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
Afに対してアブレーション治療後の患者。退院時の処方でラベプラゾール・ガストーム・プラザキサがあった。TODO...