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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16134D15D5A71632
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析回路内への抗凝固剤の過少投与【血液透析】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22675B8C6FD5BB35
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血(PN100使用)でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H595E022E97719EC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析治療に使用している血液凝固阻止剤クリバリンを、通常は1000単位/時間(1ml/時間)で注入していたが、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D1B4F849C7D2C3C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析の診察時、診察に同席している医師より「ネスプ120μ」注射の指示が出た、口答での指示を出した医師と薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A25FCB5F3F288EB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が、大腸ポリープの手術のため、抗血小板剤(バファリン、ぺルサンチン、プレタール、プラビックス)のうちバファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E0354B7C71F7427
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始4時間目(21:10)に静脈圧アラームが鳴り(圧が300〜400)V針の洗浄を実施したが圧が改善しなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ml)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB234609393AD2561
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始1時間目にシリンジ過負荷のアラームなりヘパリンクランプがされていることに気ずいた(発見者より)「血液凝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAFDABAB4C3A14FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血(PN100使用)でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2BC53B20D000CD7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...