事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03233B0EEC26E4E3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンの調剤時0.5mgの指示を1mgで調剤した。当直帯なので一人で検薬したが間違いに気づけなかった。病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E1B09B69F3CF74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にペンタサ500mgのところ250mgを取り揃えた。検薬者も気づかずに患者へ渡した。まもなく患者からいつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059372849BAC49EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に夕開始の処方でバイアスピリン1T1xM6日分が処方されていたが、処方の受付を行っておらず、調剤していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1919AF48E6CBFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メレートカプセル50mgを払いだすところトラマールカプセル50mgを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA6A1372C8785CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方で抗血栓薬は中止する指示であったが、処方した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1878516A6C1CE14A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD(100)1錠/朝夕食後 2日分の処方のところ、1日分のみ(0.5錠 2包)調剤し、気づかず病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22F9FF6240DB67B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日腹部大動脈瘤ステントグラフト挿入術予定の方。クリニカルパスだと手術3日前から内服(ガスコン、プルゼニド)開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...