事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2189C773343349
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントより透析を3回/Wしている患者。本日3時間で除水-1kg（返血含む）の予定であった。2時間後の除水量計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA352A7A7BA2D74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師２人で入った。 高Ｎａ透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5B59BF55194069
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者様で40ml/Hで持続点滴を施行していた。11時に更新の指示があり、点滴確認をダブルチェックした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F58368CB1B7A88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDDE651EBE4EEBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年目看護師が初めて主体的にアルブミナーを輸液ポンプを用いて透析ラインに接続した。本来ならＶ側のサンプリングポ...
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