事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0053E9EE21DF39B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、週1回起床時内服のベネットが薬袋に残っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180F7E436329DF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、整理されていた生食+ソルメドロール500mg1バイアルの点滴を準備施行した。11時、翌日の点滴を整理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03439BC906D1D4B7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食分内服薬を深夜勤務者がチェック確認した後指定のケースで保存していた。簡易懸濁のため調剤準備のため内服を移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0816504C721B9AEA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿、臀部に紅斑あり、皮膚科受診し薬疹疑いの診断。主治医指示で疼痛時指示のロキソニン60mg内服中止されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08444F61137BB82F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中。呼吸苦あり、塩酸モルヒネ使用していたが、2日前より減量方針となる。 2日前、塩酸モルヒネ10mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E14C5CDB0BB824
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日勤で他チームの食前水薬の準備をした。その日の受け持ち看護師に患者へ内服してもらって良いか確認した際に、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4833A9872FF17
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチ・偽痛風疑いのため入院となった患者。 整形外来より入院となり、入院時の指示が未入力であったたため黄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1FC4FCD1F7D1EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側硬膜下血腫にて入院の患者。退院が決定し、退院準備をしていた。内服B管理であったため、配薬カート内に預かって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7CB51A378B27F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時頃 混注室にて取りそろえ作業を実施していた。14時からのオータ゛ーの点滴を10時からのものだと思い、取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1050E6191ED63980
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/12の10:42「○/6、○/13 付けの定期処方は中止。塩化ナトリウムとマグミットのみ継続とします」と主...