事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0431E95F334A7B3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬にブロチンコデインと、錠剤があり、看護師管理していた。同室に、アルロイドG水薬と粉薬・錠剤内服を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202BD06FB8E67E65
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E56FA92DB92D59
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服準備のさい、患者Ａのゼストリル、患者Ｂのオルメテックが2錠分１朝の指示なのに、薬袋には奇数の残数であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D68B73604BA33F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後に内服している薬（ウルソ）を昼食後に配薬し忘れてしまった。次勤務者が配薬時に昼食後分の配薬忘れを発見。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFA4F1775D29A80
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯に手術に出頭し、準夜帯２１：４０に挿管のまま帰室した。呼吸器の加湿器の電源が入っていないことに気付かず経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413C2657ADDADFFF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者２名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H475DA7CE3D483D1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部門システムＣＡＮのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E309C2ADF0610FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部撮影が出来ない（Ｘ線の曝射が間欠的にできない）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E452C4AA71A18A6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方された抗生剤を病棟に上げてもらうよう１３：３０頃に電話連絡したが、１５：００になっても薬剤が届かず。再...
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