事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC2DAE85B221A51
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C70FD15ADA874FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて泌尿器科の手術中。 術野排水をリセプタルにて吸引していた。術中リセプタルが廃液で満たされた為、新しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB0ADB19924AB3F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は産科DICにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B91754176B188E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3279949A9330ECF7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BD9030B2339AF4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コアテックが2mL/H、イノバンが2mL/H、ハンプが1mL/Hで投与中であった。18時にトータルをした際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ADB141B41F9EBD7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFBC973F2943E98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者1が訪室した。アラーム解...